如果你或你的亲人不幸确诊癌症，但幸运的是，癌症是早期，而且手术切除是最佳治疗方案，你是否会选择马上手术？虽然没有做过问卷调查，现实中选择马上手术的人应该不在少数。不过，遗憾的是，如果你选择马上手术，很可能会因此失去一个生存质量最大化的机会。

01 上皇后美智子查出乳腺癌

2019年4月30日，84岁的美智子——日本历史上第一位平民皇后，随着丈夫明仁天皇的退位成为上皇后。美智子嫁入皇室60年，与明仁天皇携手走过的人生可以称得上“岁月静好”。有人这样评价他们：两人相濡以沫，用一生谱写了“执子之手，与子偕老”。

根据日本宫内厅（负责皇室事务的政府机构）公布的信息，从明仁天皇退位大典前后开始，美智子出现体重快速下降。7月12日，例行体检时发现左乳有肿块。7月15日，东京大学附属医院对美智子行乳腺MRI检查，疑为恶性。8月2日， 病理活检确诊为早期乳腺癌（Ⅰ期）。85岁的明仁上皇对妻子心疼不已。他对医生表示，“一定要在最恰当的时间采取最佳的治疗方案”。

美智子并没有马上开始治疗。而是从8月下旬，在明仁上皇陪同下，进入日本著名的疗养胜地轻井泽开始了为期约2周的静养。

9月8日，由静冈癌症中心乳腺外科和东京大学乳腺·内分泌外科组成的专家团队对美智子实施了部分切除手术，并在术中行前哨淋巴结（前哨淋巴结：乳腺癌发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结）活检术和快速病理检查。术前诊断肿块大小约为1公分，术中实际切除组织的大小约5公分。前哨淋巴结和组织切缘均未见癌细胞。9月10日美智子顺利出院，后续进行激素治疗。

美智子是乳腺癌早期，且手术是最佳方案。在我们多数人的传统观念里，如果遇到与美智子同样的情况，确诊后马上手术恐怕是多数人的选择。但是美智子并没有马上手术，从8月2日确诊到9月8日手术，中间大约有4周多的时间间隔。

确诊早期乳腺癌后，美智子为什么没有马上去手术？其背后的决策逻辑并不复杂，是一个关系到生存质量但易被多数人忽视的重要概念：预康复。

02  什么是预康复

很多患者在得知确诊癌症的消息后，会处于一个震惊和悲伤的状态，倾向于闭门在家，身体活动减少，并出现食欲低下和睡眠障碍。这可能导致原本身体机能或营养状态已经恶化的患者陷入一种恶性循环：营养状态和体力在手术前进一步恶化和下降。

⼿术是癌症治疗的主要手段之一，尤其对于早期癌症，手术切除是最主要的根治手段。但是手术也是双刃剑，在治疗疾病的同时也给患者造成⼀定程度的⽣理和⼼理创伤。尽管微创外科技术、⿇醉以及围⼿术期处理的巨⼤进步明显降低了术后并发症的发⽣率，但术后并发症仍是严重影响患者术后康复以及后续相关治疗进度和效果的主要因素。

如果患者在手术时存在营养状况不良，或者出现体力下降和肌肉量减少，会增加术后并发症的发生风险、延长住院时间、降低生活质量甚至增加死亡风险。因此，在欧美等发达国家，为最大程度减少术后并发症和降低死亡率，术前康复介入受到广泛的关注与重视。这种术前进行的康复被称为“预康复”。

预康复最早报道于1946年，始于英军⼆战新兵⼊伍前的训练，以提高入伍检查合格率。这一概念随后被应⽤于骨科，⽤于患者治疗前接受⼀些⼲预措施以改善组织器官功能、增强治疗耐受性。后来，预康复逐步从骨科扩展到包括肿瘤在内的其他医学领域。

预康复并不局限于手术患者。在肿瘤学上，广义的预康复是指从肿瘤确诊到实施手术、药物治疗和放疗等针对性治疗期间，在运动、营养支持（饮食指导等）和心理指导（减轻患者对手术的恐惧与不安）等方面对患者进行系统性的评估，并进行针对性的干预，以改善患者的身体机能，减少肿瘤、化放疗及手术等所带来的危害和严重程度。

03  预康复改善癌症患者预后

已有多项研究证实，包括运动、营养和心理干预在内的系列预康复措施有助于恢复患者体力、减少术后并发症和改善生存率。一项针对肝胆胰癌症手术患者的研究发现，术前运动和营养干预大幅改善了患者的营养状态、行走能力和肌肉量。在另外一项关于预康复的研究中，针对预定腹部手术的患者实施由力量训练、有氧运动和呼吸肌训练组成的运动干预，结果显示，所有术后并发症减少了40%。对高龄和健康状态较差的患者来说，术后易发生肺炎等可能危及生命的重度并发症，而预康复有助于防患于未然。

一项纳入202名直肠癌手术患者的荟萃研究（预康复组104名，无预康复介入组即对照组98名）显示，预康复虽然与所有患者的生存率没有呈现相关性，但显著改善了晚期患者的生存率：Ⅲ期直肠癌患者中，预康复组的5年无复发生存率为73.4%，而对照组为50.9%。尽管这一荟萃研究的结论有待更大规模的研究进一步证实，但是研究说明，预康复不仅可以减少术后并发症、加快康复，并有可能改善患者长期的癌症预后。

很多癌症，如食道癌和乳腺癌，根据分期等具体情况，术前通常需要进行药物治疗或放疗（术前化疗或术前放疗）。还有某些初始不可切除或临界可切除的肿瘤，需要先行药物治疗（或联合放疗），待肿瘤缩小后再实施手术切除（这种手术称为转化手术，Conversion Surgery）。那么，在术前治疗期间，有必要进行预康复么？

研究指出，在术前治疗期间，患者如果出现肌肉量减少，将会增加术后并发症，并缩短患者的生存时间。一项针对食道癌患者的研究显示，术前治疗期间肌肉量减少组患者的术后感染性并发症明显高于肌肉量维持组患者。在另外一项针对食道癌患者的研究中，对术前治疗期间骨骼肌量减少小于12.5%和大于12.5%的两组患者进行统计对比发现，前者术后3年生存率为68.9%，远远高出后者0%的3年生存率。

这种术前治疗期间骨骼肌量的减少与预后的相关性并不限于食道癌。一项纳入114名晚期低位直肠癌患者的研究发现，在术前化疗联合放疗期间，骨骼肌量较少的患者的术后死亡风险几乎是骨骼肌量得到维持患者的3倍。

由此可见，术前治疗期间的肌肉量减少，不仅影响癌症治疗本身，还会降低患者的生存率。术前治疗期间，因为受到肿瘤本身的代谢因素以及治疗副作用影响，患者身体活动量大幅减少，食欲低下，容易出现营养不良。这种恶性循环会导致患者的肌肉量减少。术前治疗中的患者，更需要预康复的介入以维持一定的肌肉量。

有术前康复，就有术后康复。无论是术前康复还是术后康复，亦或是放化疗期间的康复，都是肿瘤康复的重要组成部分，作为“尽最大可能克服肿瘤患者的功能障碍、恢复最佳功能状态的过程”（美国肿瘤护理学会对肿瘤康复的定义）贯穿肿瘤治疗的始终，对提高患者的生存质量具有重要意义。研究已经证实，预康复联合术后康复能给患者带来更大收益，包括加快术后恢复、减少并发症和缩短住院时间等。


04  哪些患者需要预康复，如何进行预康复

每位手术患者都能从预康复中获益，尤其是具有以下任一情况的患者，原则上必须进行预康复，他们也是最能通过预康复获益的人群：

①活动力低（日常行动受限）

②75岁以上的高龄患者

③患有糖尿病或呼吸系统疾病等其他慢性疾病 

④吸烟者（或咳嗽及多痰）

⑤食欲降低（或无法进食者），体重出现下降

⑥肌肉减少，胳膊和腿部变细

⑦术前进行过药物治疗或放疗 

美智子是75岁以上的高龄患者，而且确诊前已经出现体重下降。因此美智子需要通过预康复提高手术耐力，最大程度减少术后并发症风险和加快术后恢复。这是日本宫内厅和主治医生团队没有建议马上手术的理由所在。

运动、营养和心理是预康复的核心内容，也被称为“三联预康复策略”。“三联预康复策略”联合口腔护理、改善肠道环境成为面向所有癌症患者的预康复基本项目。在此基础上，根据不同患者，附加其他项目，包括戒烟、呼吸训练和控制慢性病。

所有患者需要进行的预康复项目（基本项目）：有氧运动，无氧运动，营养支持，心理指导，口腔护理，改善肠道菌群；

高龄患者（75岁以上）需要特别进行的预康复项目：无氧运动，营养支持，呼吸训练；

吸烟者（包括有吸烟史者）需要特别进行的预康复项目：戒烟，呼吸训练；

患有其他慢性疾病的患者需要特别进行的预康复项目：控制慢性病；

疑似患有牙周病患者需要特别进行的预康复项目：口腔护理；

食欲不振的患者需要特别进行的预康复项目：营养支持；

对手术感到焦虑或恐惧的患者需要特别进行的预康复项目：心理指导；

无运动习惯的患者需要特别进行的预康复项目：有氧和无氧运动；

将接受肺部手术的患者需要特别进行的预康复项目：呼吸训练；

肌肉力量和肌肉量低下的患者需要特别进行的预康复项目：无氧运动，营养支持；

运动需结合有氧运动和无氧运动。快走和室内脚踏车（以心率达到最大心率的60～70%为佳）以及游泳等是不错的有氧运动选择，坚持每天进行30分钟以上。无氧运动，每周进行2～3次，以组合运动为佳，包括上半身的运动如哑铃双臂屈伸（2公斤重哑铃，一次3组，每组20～30个）、下半身的运动如深蹲（一次2～3组，每组20个）、核心运动如平板支撑（一次3组）。

预康复的营养支持以补充蛋白质为重点，没有饮食限制的患者，蛋白质的推荐摄入量为每公斤体重1.2～1.5克（一个50公斤体重的成人，应该每天补充60～75克蛋白质）。蛋白质来源包括大豆/黑豆/鹰嘴豆等豆类、豆腐等豆制品、鱼肉和鸡肉等白肉以及猪肉和牛肉等红肉等。除了以上食物来源，服用乳清蛋白粉也是摄取蛋白质的重要辅助手段。建议在运动后1小时内冲水服用20～30克乳清蛋白。

练习冥想和瑜伽等有助于缓解术前的不安和焦虑等情绪状态。必要时，可以向心理咨询师等专业人员寻求帮助。

05　理想的预干预时间该多长

目前，还没有明确的临床数据说明理想的预康复干预时间是多长。在针对肿瘤患者的多项预康复研究中，干预时长从1周到8周不等。美智子从确诊到手术，间隔大约4周时间，其实这也是最为常规的预康复干预时间。

很多人或许会担心，手术延迟会不会导致癌症在手术等待期出现进展？

手术延迟对治疗效果（生存率）产生的影响，根据癌种而有所不同。但是，没有证据表明，适当延期手术会影响治疗效果。多项关于手术延迟对不同癌症生存率的影响的研究显示，在肺癌、食道癌、胃癌和结肠癌患者中，没有发现手术延迟（1个月前后）与生存率之间存在显著的相关性。

不过，这些研究也指出，手术延迟1个月以上可能会影响乳腺癌、胰腺癌（特别是早期胰腺癌）及直肠癌等部分癌症患者的总生存期。尽管适当延迟手术不会影响肺癌患者的生存率，但是过度延迟手术，可能会使肺癌患者错失最佳治疗时间。

美国MD安德森癌症中心乳腺中心终身教授上野直人，曾两度罹患癌症。作为一名癌症康复者，他在《一流患者·三流患者》一书中指出，确诊后不要仓促开始治疗。有些疾病，如脑梗或脑出血，不立即治疗会危及生命。但是癌症不同，除急性白血病等少数进展迅速的癌症外，多数癌症在确诊后的数周时间内不会出现致病性的发展。

“生命是一个巨大且复杂的系统，而现代医学在还原论下越分越细，充满不确定性。这要求患者在医疗中的角色应该是主动而不是被动（被动即把自己完全交给医院和医生）的，应该是智慧而不是盲目的。”

目前的医疗体系尚缺乏对患者的预康复干预。作为患者，为了自我争取生存质量最大化，应该与主治医生积极协商，进行自助预康复，而不是急于手术。

主要参考文献

01  佐藤典宏，がん手術を成功にみちびくプレハビリテーション［M］.大月書店，2020

02 Chen B P, Awasthi R, Sweet S N, et al. Four-week prehabilitation program is sufficient to modify exercise behaviors and improve preoperative functional walking capacity in patients with colorectal cancer[J]. Supportive Care in Cancer, 2017, 25: 33-40.

03 Yamamoto K, Nagatsuma Y, Fukuda Y, et al. Effectiveness of a preoperative exercise and nutritional support program for elderly sarcopenic patients with gastric cancer[J]. Gastric cancer, 2017, 20: 913-918.